Ракът на простатата е най–често срещаното раково заболяване сред мъжете. Към момента хирургичното лечение, извършено в правилния момент остава
най-ефикасния метод за трайно излекуване. Операцията се нарича
радикална простатектомия и включва отсраняване на простатната жлеза заедно със семенните мехурчета, като по преценка се отстраняват и лимфните възли в малкия таз. Целта на тази статия е да сравним
предимствата и
недостатъците между класическата - отворена операция и по-новите и модерни минимално-инвазивни или наричани още
безкръвни операции.
Реално в същността си това винаги е една и съща операция, при която се отстранява цялата простата, но подходите за извършването и могат да са различни - отворени или минимално инвазивни (ендоскопски) оперативни методи. От своя страна, безкръвните методи се делят на лапароскопска и робот–асистирана хирургия.
- Отворена радикална простатектомия – при нея се прави разрез между пъпа и пубисната кост. Това е класически подход, при който уролога използва тактилния усет на ръцете и под контрола на невъоръженото си око и стандартните хирургически инструменти извършва операцията.
-
Лапароскопска радикална простатектомия – при този подход
не се прави разрез (за това се нарича безкръвен), а вместо него, през няколко малки дупки на кожата в тялото се вкарват специални инструменти заедно с камерата. Реално ръцете на уролога са
извън тялото на пациента, а операцията се извършва чрез
лапароскопските инструменти вкарани през внего. Визуалния контрол се осигурява от камера и урологът наблюдава движенията си на монитор, като с модерните лапароскопски камери, той може да бъде 3D и с HD резолюция, което дава възможност за
по-детайлен поглед върху тъканите. Метода осигурява по внимателна коагулация, като в зависимост от опита може да се постигне значително по-ниска кръвозагуба. Не на последно място се осигурява по-ергономична позиция за оператора. За пациента предимствата са налице – няма разрез и след операцията остават няколко малки дупки, през които са премиинали троакарите. Това знаително
скъсява болничния престой и много от следоперативните усложнения.
-
Робот-асистирана простатектомия – подобно на лапароскопската хирургия и тук се правят само няколко малки разреза за работните инструменти. Но приликите с лапароскопската хирургия
свършват дотук, защото инструментите вече не се държат от хируга, а от специален роботизиран апарат, известен като роботизирана системата
Да Винчи. Ръцете на роботът се управлява от уролога чрез специална контролна конзола, която меже да се намира дори в друга стая, друга държава или дори континент.
Роботът daVinci e бил секретна разработка на военните, първоначално за целите на военно-полевата хирургия, но скоро след това той бързо намира своето място в цивилните институти и болници. В момента това е
най-съвременния оперативен подход при
рак на простатата и макар в дъжави, като САЩ това да е стандартна процедура, в нашата страна, той сега прави първите си крачки. Роботизираните ръце позволяват изключително финни движения, почти невъзможни за човешката ръка. В комбинация с триизмеерен, изключително детайлен поглед върху оперативното поле, позволява особено прецизен контрол върху
нервно-съдовите сруктури в близост до простатата, което намалява най-честите усложнения след радикална простатектомия –
инконтиненция и
еректилни дисфункции.
Предимства на безкръвните методи пред отворената простатектомия
Минимлано инвазивният, безкръвен подход позволява да се избегне широкото отваряне (разрязване) на коремната стена и да се замени от няколко малки разреза по
0,5 –
1 см. Това намалява възстановителния (постоперативен) период, като позволява много по-ранно
раздвижване и по–бързо
връщане към активен живот. Минимално инвазивните методи включват в арсенала си камера, която дава определено увеличение. Това в комбинация с високата резолюция и 3D технологията се получава особено
детайлна картина, позволяваща контрол върху
нервно-съдовите снопове, намалявайки кръвозагубата и съответно нуждата от кръвопреливания. Запазването на нервните снопове от своя страна,
намалява риска от еректилна дисфункция и
инконтиненция (изпускане на урина).
Предимства на робот-асистираното пред лапароскопското отстраняване на простатата
Реално, роботизираната хирургия е
осъвършенствана лапароскопска, която притежава чисто хирургични предимства (в помощ на оператора):
- Системата за изобразяванен на картината в контролната конзола е
директно пред ръцете на хирурга, за разлика от лапароскоската, където монитора често е в страни и по посока различна от тази на работните инструменти. Това прави работата с робота много по–интуитивна.
- 11-милиетровата камера на робота Да Винчи представлява два отделни 5 милиметрови оптични канала за всяко от очите. Това дава единствената по рода си триизмерна картина с уникално усещане за дълбочина, невъзможно за постигане при лапароскопията.
- Интуитивния контрол над апарата е друго основно преимущество, защото когато ръката на хирурга се помести вляво, роботизираната ръка се мести също наляво. При лапароскопията това е обратно.
- Роботът Да Винчи изчиства тремора на ръката на хирурга, който често е неизбежен при работа с толкова фини анатомични структури. Системата позволява 10–15 кратно увеличение на образа и трикратно намаляване на обема на движение на работния инструмент (3:1). Казано по-образно, това означава, че три-сантиметрово преместване на ръката на хирурга означава 1 сантиметър движение на ръката на робота. Това постига изключителна прецизност на движенията.
-
Обема на движение на роботизираните работни инструменти много наподобяа естествените движения на човешката китка, включително ротацията (7 градуса при РАП срещу 4 при лапароскопската хирургия).
- Не на последно място, усвояването на методиката при робота Да Винчи е много по-бързо в сравнение с лапроскопската хирургия, където понякога са нужни стотици операции за постигане на оптимално време и резултати. Това често измества лапароскопската радикална простектомия от арсенала на повечето урологични клиники.
- Недостатъци – основен недостатък на робота остава цената му – с цена от над 3 милиона лева и годишна поддръжка от порядъка на 100–200 000 лева, тази апаратура остава възможна само за ограничен брой болници, където се налага да се използва в повече от една хирургична дисциплина, за да се рентабилизира.
Разбира се, подобренията за хирурга неминуемо означават, че резултатите за пациетните ще се подобрят. Към момента са проведени само няколко проувания сравняващи резултатите от двата метода. В тях се сравняват:
- Радикалност на операцията – има се предвид степента на отстраняване на рака на простата. Смята се, че двата метода осигуряват много висока степен на радикалност проследима чрез следене на нивата на PSA след операцията, като резултатите при двата метода са много близки и съпоставими.
- Честота на интра-перативните усложнения – тук основния показател, който се сравнява е кръвозагубата и нуждата от кръвопреливане. При роботизираната операция е средно 202 мл, при лапароскопската е 234мл. И двете стойности са ниски и не изискват кръвопреливане.
- Следоперативен период – основно се проследява: спиране на неволното изпускане на урината на трети месец след операцията. За роботизираната операция това е 80%, докато при лапароскопската е 61%. Другият постоперативен показател е възстановяването на ерекцията на 12-и месец. За робота това е 80% докато при лапароскопската е в 54%.
Предимствата на робот-асистираната пред лапароскопската хирургия е въпрос, който все още чака своя отговор. Дебатът е на световно ниво и тепърва предстои да се напаравят още много проучвания преди операциите с робот да станат златен стандарт за лечение на рака на простатата.
Университетска болница "Александровска, Клиника по Урология, София
е-mail: Dr.Vassilev@urology.bg
